ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ, СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Многочисленные исследования посвящены процессу умирания и наступле¬нию смерти; наиболее полную информацию содержат работы В.А. Неговского и П. Сафара. История оживления насчитывает много столетий. Уже в XVI в. Везалий описывал ИВЛ с перемежающимся в критических ситуациях поло¬жительным давлением. Однако комплекс мероприятий, называемый сегодня CJIP, учёные и врачи сформировали лишь в середине XX в. За прошедшие годы мероприятия и принципы СЛР значительно изменились. Последние измене¬ния внесли в 2005 г. участники Европейского совета по реанимации (Europeian Resuscitation Council — ERC).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

CJIP — комплекс мероприятий, направленных на оживление человека в случае остановки кровообращения или дыхания. В соответствии с письмом № 10-19/148 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 апреля 1997 г., «определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, т.е. состояния необратимой гибели организма как целого, с тотальной гибелью головного мозга. Биологическая смерть может быть констатирована на основа¬нии прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 мин, и функций головного мозга, включая и функции его стволовых отде¬лов».

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Согласно современным представлениям, термин «сердечно-лёгочная реанима-ция» относят, как правило, к начальному этапу оживления. Цель данного этапа — в кратчайший срок восстановить сердечную деятельность и дыхательную функцию. Ресусцитация — появление признаков жизни без восстановления сознания — ещё один термин, характеризующий начальный этап реанимации. Сердечно-лёгочная и церебральная реанимация заключается в выполнении всего комплекса реанима-ционных мероприятий, направленных на оживление организма и восстановление всех его функций, в том числе высшей нервной деятельности. Именно поэтому ресусцитация представляет первую и важнейшую часть общей реанимации (от её правильного проведения и своевременного начала зависит исход терминального состояния).

Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятель-ности организма, сопровождающийся резким снижением АД, глубокими наруше-ниями газообмена и метаболизма. Различают предагонию, агонию и клиническую смерть.

·              Предагония — состояние, характеризующееся отсутствием пульса на перифе¬рических артериях, нарушением дыхания, цианозом или бледностью, угнете¬нием сознания.

·              Агония — состояние, характеризующееся отсутствием сознания и рефлексов, невозможностью определения АД, ослаблением пульса на крупных артериях, нарушениями сердечного ритма.

·              Клиническая смерть — состояние, характеризующееся отсутствием пульса (на крупных артериях) и сердечных сокращений (по данным аускульта- ции), прекращением биоэлектрической активности сердца или наличием мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным ЭКГ; прекращением дыхания; угнетением сознания и спонтанных движений или реакций на зву-ковые, болевые и проприоцептивные раздражения. Роговичные рефлексы и реакции зрачков на свет также отсутствуют. Отмечают мидриаз (расширение зрачков).

Остановка кровообращения

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Основные диагностические признаки остановки кровообращения — отсутствие пульсации на крупных артериях, отсутствие сознания и дыхания, расширение зрачков без реакции их на свет.

Дополнительные диагностические признаки — изменение цвета кожных покро¬вов («восковой» цвет, цианоз, акроцианоз), отсутствие АД и тонов сердца.

Отсутствие сознания констатируют, если никакие раздражители не вызыва¬ют ответных реакций. Возникает через 5 с после остановки сердца. Отсутствие дыхания диагностируют, если в течение 10 с наблюдения за пациентом не уда¬ётся определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (атональные) вдохи, не обеспечивающие адекватной вентиляции, также расценивают как отсут-ствие дыхания. От момента остановки сердца до прекращения дыхания проходит в среднем 20-30 с. При отсутствии пульса на сонных и бедренных артериях пуль¬совую волну в их проекции прощупать невозможно. Отсутствие реакции зрачков на свет и последующее их расширение отмечают через 40-60 с после остановки кровообращения.

Диагностику остановки сердца необходимо провести в течение 10 с, поэтому в данной ситуации нельзя рекомендовать такие методы, как измерение АД, выслу-шивание тонов сердца, длительный поиск пульсации периферических сосудов. Бледно-землистый цвет кожных покровов, отсутствие кровотечения во время операции, отсутствие АД и тонов сердца лишь дополняют диагностику данного состояния, но терять время на их определение и интерпретацию не следует. Как только установлена остановка сердца, немедленно, без потери времени на выясне-ние причин, необходимо приступить к комплексной CJIP.

Причины остановки кровообращения и дыхания

Остановка кровообращения всегда тесно связана с остановкой дыхания.

·              Обструкция дыхательных путей.

❖           Депрессия ЦНС при тяжёлой ЧМТ, остром нарушении мозгового кровоо-бращения (ОНМК) или при острых отравлениях.

о- Аспирация крови, желудочного содержимого или инородного тела.

❖           Травматические повреждения воздухоносных путей.

❖           Инфекция.

❖           Ларинго- и бронхоспазм.

•              Неадекватность дыхания.

❖           Депрессия дыхательного центра.

❖           Снижение экскурсий грудной клетки при неврологических заболеваниях (восходящий полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре).

❖           Слабость дыхательных мышц (действие миорелаксантов).

<0- Рестриктивная патология грудной клетки (кифосколиоз).

❖           Лёгочная патология, например пневмоторакс или обострение ХОБЛ.

•              Патология сердечно-сосудистой системы.

<0- Первичное состояние [ишемия и инфаркт миокарда, артериальная гипер- тензия (АГ), аритмии, заболевания клапанов, тампонада сердца, электро-литные нарушения].

❖           Вторичное состояние (асфиксия, гипоксемия, кровопотеря, септический шок).

Состояния, предшествующие остановке кровообращения и дыхания

Практически всегда регистрируют фазу «предостановки», или угрожающего

состояния, предвещающего остановку сердца.

•              Обструкция дыхательных путей.

•              Остановка дыхания.

•              Частота дыхания менее 6 или более 36 в минуту.

•              ЧСС менее 40 или более 140 в минуту.

•              Снижение систолического АД (менее 80 мм рт.ст.).

•              Нарушение сознания.

•              Любые другие признаки (массивная кровопотеря, воздушная эмболия).

Виды остановки кровообращения

•              Фибрилляция желудочков (ФЖ).

•              Желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса.

•              Асистолия.

•              Беспульсовая электрическая активность. Раньше использовали термин «элек¬тромеханическая диссоциация».

ФЖ и ЖТ без пульса — основные причины остановки кровообращения у взрос¬лых пациентов (80% случаев и более).

Сердечно-лёгочная реанимация

Сердечно-лёгочная реанимация включает основные догоспитальные и специ-ализированные госпитальные реанимационные мероприятия. В 1961 г. П. Сафар предложил выделить 3 фазы и 9 этапов CJIP.

Фазы сердечно-лёгочной реанимации

•              Фаза I — элементарное поддержание жизни, экстренная оксигенация.

❖           Восстановление проходимости дыхательных путей.

❖           Искусственное дыхание.

❖           Искусственное кровообращение (массаж сердца).

•              Фаза II — восстановление самостоятельного кровообращения.

<0- Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ).

❖           Введение фармакологических средств и инфузионных растворов.

❖           Дефибрилляция.

•              Фаза III — реанимация головного мозга и интенсивная терапия после реани-мации.

❖           Выяснение причины остановки кровообращения и её устранение.

<0> Мероприятия по восстановлению функций головного мозга.

❖           Интенсивная терапия в постреанимационном периоде.

Во всём мире при оказании неотложной помощи используют алгоритм ABC — «азбуку сердечно-лёгочной реанимации» (по П. Сафару).

•              А — Airways (восстановление проходимости дыхательных путей).

•              В — Breathing (искусственное дыхание, ИВЛ).

•              С — Circulation (восстановление кровообращения).

•              D — Defibrillation и Drugs (дефибрилляция и лекарственные средства).

•              Е — ECG (ЭКГ — дифференциальная диагностика аритмий).

АЛГОРИТМ БАЗИСНОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ (BASIC LIFE SUPPORT) Оценка безопасности человека, оказывающего помощь

Прежде чем приступать к оказанию помощи пострадавшему или больному, убедитесь в отсутствии угрозы для вашего здоровья и жизни. Следует оценить обстановку и убедиться в полной безопасности, а затем предпринимать дальнейшие действия. Под безопасностью понимают отсутствие взрывоопасных веществ, радиа¬ции, напряжения, нестабильных объектов (например, автомобилей). Не пытайтесь оказывать помощь пострадавшему, если существует угроза для вашей жизни!

Примите меры по предотвращению заражения инфекционными заболеваниями. При необходимости, прежде чем вызывать скорую медицинскую помощь (по теле-фону 03), вызовите милицию (по телефону 02) или, в случае пожара, — пожарную или спасательную бригаду (по телефону 01). При звонке с мобильного телефона необходимо набирать номер 112.

Оценка сознания

Подойдите к пострадавшему. Зафиксировав голову пострадавшего рукой, потря¬сите его за плечо и задайте вопрос: «Что случилось?». Оцените уровень сознания пострадавшего и проверьте болевую реакцию. Существует три способа проверки болевой реакции: надавливание на грудину, сжатие мочки уха и сдавливание тра¬пециевидной мышцы пострадавшего между большим и указательным пальцами. Если сознание отсутствует, позовите кого-либо на помощь.

Проверка проходимости дыхательных путей и наличия дыхания

Наиболее частая причина нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавшего человека, находящегося в бессознательном состоянии, — запа- дение языка. Используйте тройной приём Сафара для открытия дыхательных путей. Левую руку положите на лоб пострадавшего, запрокиньте его голову назад. Поместите указательный палец правой руки на подбородок пострадавшего под нижнюю челюсть, затем слегка поднимите её (нижнюю челюсть). Необходимо отметить, что данный приём применяют только при полной уверенности в отсут-ствии повреждений шейного отдела позвоночника у пострадавшего человека. Самый безопасный метод ликвидации обструкции дыхательных путей, рекомен-дуемый к применению при подозрении на повреждение шейного отдела позво-ночника, — выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы пациента. Указанный способ позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее. Обхватите двумя руками с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего и потяните её вперед и вверх. Помощник при этом должен зафик-сировать шейный отдел позвоночника подручными средствами.

После восстановления проходимости дыхательных путей для оценки дыхания используйте правило «трёх П». Встаньте на колени с любой стороны от пострадав-шего. Наклоните свою голову так, чтобы ваше ухо было над ртом пострадавшего, а взгляд устремлён на грудную клетку. «Посмотрите, послушайте и почувствуйте» — оценивайте наличие дыхательных движений грудной клетки и живота, слушайте ухом и чувствуйте кожей дыхание изо рта.

При сохранённом самостоятельном дыхании и отсутствии признаков повреж-дения позвоночника переведите пациента в положение на боку (рис. 2-1). При отсутствии самостоятельного дыхания необходимо срочно вызвать скорую меди-цинскую помощь (03). Чем быстрее пациенту будет оказана специализированная медицинская помощь, тем лучше прогноз!

При отсутствии у пострадавшего самостоятельного дыхания необходимо осу-ществлять искусственное дыхание. Для обеспечения вашей безопасности следует использовать маску или другие простейшие приспособления для защиты спасателя (различные лицевые маски с одноходовыми клапанами). В крайнем случае исполь¬зуйте салфетку или носовой платок. Дыхание рот в рот — эффективный метод искусственной вентиляции, позволяющий сохранить человеку жизнь до момента выполнения специализированных лечебных мероприятий (до приезда врача).

После проведения приёмов по открытию дыхательных путей сделайте два пробных вдоха. Оцените состояние пациента по правилу «трёх П». Во время вдоха грудная клетка должна подниматься. Пауза между вдохами должна состав¬лять 2 с. Вдох следует осуществлять обычно, не форсируя дыхание. Объём вдуваемого воздуха зависит от возраста и особенностей телосложения пациента и варьирует от 600 до 1200 мл для взрослых. Слишком большой объём вдуваемого воздуха повышает давление в ротоглотке, увеличивает опасность раздувания желудка, регургитации и аспирации. Слишком маленький дыхательный объём не обеспечивает необходимую вентиляцию лёгких. Избыточная частота дыхания и большой объём вдуваемого воздуха могут вызвать усталость спасателя, ока-зывающего помощь, и возникновение у него симптомов гипервентиляции. Для обеспечения адекватной вентиляции реаниматору необходимо плотно охватить своими губами рот или нос пострадавшего. Если голова пострадавшего недо-статочно разогнута, то проходимость дыхательных путей нарушается и воздух попадает в желудок.

Оценка системы кровообращения

Осуществляют пальпацию магистральных артерий (сонной или бедренной) в течение 10 с.

Непрямой массаж сердца

При отсутствии пульса установите основание любой ладони на нижнюю часть грудины. Наложите основание ладони одной руки поверх другой руки, припод-нимите пальцы рук, чтобы не касаться рёбер. Наклонитесь над пострадавшим, держа предплечья в строго вертикальном положении, чтобы «работала» масса вашего тела (рис. 2-2). Не сгибайте локти. Надавливайте на грудину вертикаль¬но, опуская её примерно на У3 толщины (4-5 см) грудной клетки. Не допускайте колебательных движений корпуса пострадавшего и соблюдайте ритм массажа, обеспечивая равные интервалы сдавливания и расслабления грудной клетки. Взрослым или детям среднего и старшего возраста выполняйте 100 надавлива¬ний на грудину в минуту. Соотношение числа дыханий и компрессий составляет 2 к 30.

Физиология непрямого массажа сердца при сердечно-лёгочной реани-мации

Основой непрямого массажа сердца считают сдавливание сердца спереди грудиной, сзади — позвоночным столбом, в результате чего кровь из полостей сердца поступает в сосуды организма. Таким образом, в основе этого механизма лежит принцип сердечного насоса. Однако при проведении непрямого масса¬жа происходит сжатие не только сердца, но и других внутригрудных структур (наибольшее значение имеет сжатие лёгких, содержащих значительное количе¬ство крови и легко сдавливающихся). Указанный механизм называют грудным насосом. Как показали экспериментальные и клинические исследования, при закрытом массаже работают оба механизма, но у человека преобладает грудной насос, когда при сдавливании грудной клетки сжатие всех сосудистых ёмкостей обеспечивает движение крови в аорту. Главные ёмкости — лёгкие и малый круг кровообращения.

Продолжайте выполнять мероприятия CJIP до прибытия реанимационной бригады.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (ADVANCED LIFE SUPPORT)

·              Диагностика варианта остановки сердца.

·              Обеспечение венозного доступа.

•              Внутривенное введение лекарственных средств и инфузионных растворов.

•              Медикаментозная терапия с учётом варианта остановки сердечной деятель-ности.

•              Электродефибрилляция и электростимуляция сердца.

•              Интубация трахеи и ИВЛ.

Электрокардиография

При ФЖ регистрируют нерегулярную ЭКГ. Характерны отсутствие комплек¬сов QRS, нескоординированная электрическая активность любой частоты и ампли¬туды (крупноволновая или мелковолновая). При подозрении на ФЖ необходимо исключить артефакты (движения больного, электрические наводки). При ЖТ без пульса на ЭКГ регистрируют частый ритм ЖТ. ЭКГ-картина при асистолии харак-теризуется отсутствием желудочковой активности, причём активность предсердий нередко сохраняется. Признак электромеханической диссоциации — сочетание сердечной активности (по результатам ЭКГ) и клинических симптомов острой остановки кровообращения. При данном варианте остановки сердца на ЭКГ обна¬руживают синусовую брадикардию (реже — нормальную ЧСС и тахикардию), все виды блокад, медленный идиовентрикулярный ритм без пульса, известный как гипосистолия, или «слабое сердце». Отличительная особенность — редкие дефор¬мированные комплексы QRS без механической активности.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса

Схемы лечения ФЖ и ЖТ без пульса одинаковы. Основной метод терапии — дефибрилляция. Различают механическую (прекардиальный удар), электриче¬скую и фармакологическую дефибрилляцию.

Электрическая дефибрилляция — наиболее эффективный метод. Под влиянием электрического тока высокого напряжения возникает длительный рефрактерный период, в течение которого проведение импульсов из гетеротропных центров не ведёт к возобновлению активности сердечной мышцы. Электроды наружного дефибриллятора следует располагать на передней поверхности грудной клетки: один электрод справа во втором межреберье (под ключицей), другой — в проекции верхушки сердца. Вначале подают один разряд, затем в течение 2 мин осуществля-ют базовые мероприятия комплекса CJIP.

Параметры дефибрилляции, рекомендуемые для взрослых.

•              Мощность каждого разряда при монофазной дефибрилляции составляет 360 Дж.

•              При бифазной дефибрилляции мощность первого разряда равна 150-200 Дж, последующих — 150-360 Дж.

Для фармакологической дефибрилляции применяют препараты с антиаритми-ческим действием. Как правило, их вводят при отсутствии эффекта после третьего разряда. Амиодарон в дозе 300 мг (внутривенно 5 мг/кг препарата добавляют в 5% раствор глюкозы) — золотой стандарт (на сегодняшний день). При отсутствии

амиодарона можно использовать 100 мг лидокаина. Алгоритм лечения ФЖ и ЖТ представлен на рисунке (рис. 2-3).

Причины неэффективности дефибрилляции и способы коррекции

•              Гипокалиемия (ввести калия хлорид).

•              Истощение энергетического баланса миокарда.

•              Нарушения кислотно-основного состояния (КОС): ацидоз, алкалоз.

·              Гипомагниемия (ввести магния сульфат).

·              Чрезмерная симпатическая стимуляция (ввести пропранолол).

•              Чрезмерная парасимпатическая стимуляция (ввести атропин).

•              Частые необоснованные дефибрилляции.

Лечение асистолии и электромеханической диссоциации

Основные мероприятия, выполняемые при лечении асистолии и электромеха-нической диссоциации, — массаж сердца и искусственное дыхание в сочетании с медикаментозной терапией (см. рис. 2-3). При асистолии и электромеханической диссоциации не следует осуществлять дефибрилляцию. Необходимо обратить внимание на возможные (потенциально обратимые) причины остановки кровоо-бращения, без их коррекции восстановление сердечной деятельности невозможно. К причинам остановки кровообращения относят гипоксию, гиповолемию, гипока- лиемию или гиперкалиемию, метаболические нарушения, гипотермию, пневмото¬ракс или гемоторакс, тампонаду сердца, тромбоэмболию, а также отравления.

Препараты, используемые при сердечно-лёгочной реанимации

•              Адреналин*, 0,1% раствор. Вводят по 1 мг (внутривенно) или по 2 мг (интра- трахеально), предварительно разбавив до 20 мл (каждые 3 мин). Эффекты: увеличение коронарного и мозгового кровотока (МК), повышение сократи-мости миокарда и автоматизма, снижение порога возбуждения.

•              Атропин, 0,1% раствор. Вводят по 3 мг (внутривенно) или по 6 мг (интратра- хеально) в разведении до 20 мл при электромеханической диссоциации с ЧСС менее 60 в минуту. Эффекты: повышение автоматизма и проводимости.

•              Амиодарон. Вводят по 300 мг (внутривенно) при ФЖ и ЖТ. Эффекты: увели-чение продолжительности потенциала действия и длительности рефрактерного периода в дополнительном пучке, предсердно-желудочковом узле и пучке Гиса.

•              Лидокаин, 2% раствор (используют только при отсутствии амиодарона). Вводят по 1 мг/кг (внутривенно струйно), затем по 0,5 мг/кг каждые 2-10 мин до общей дозы 3 мг/кг при ФЖ и ЖТ. Эффекты: снижение автоматизма и угнетение желудочковых аритмий, уменьшение продолжительности IV фазы деполяризации.

•              Натрия гидрокарбонат. Вводят по 1 ммоль/кг внутривенно капельно (1 ммоль равен 1 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната). Применяют при длитель-ной CJIP, при выраженном исходном метаболическом ацидозе (рН менее 7,1) и гиперкалиемии.

•              Магния сульфат, 25% раствор. Вводят по 8 мл внутривенно струйно. Используют при гипомагниемии и рефрактерной ФЖ и ЖТ, а также при полиморфной ЖТ (torsades de pointes).

•              Кальция хлорид, 10% раствор. Вводят по 5 мл внутривенно струйно. Применяют при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

Признаки эффективности сердечно-лёгочной реанимации

•              Возникновение хороших передаточных пульсовых толчков на крупных арте-риальных стволах в такт массажу.

•              Сужение зрачков.

•              Попытки пострадавшего дышать самостоятельно.

•              Изменение окраски кожи (исчезновение цианоза, кожа приобретает розовый оттенок).